תביעה: חברת הביטוח "הראל' אישרה גמלת סיעוד לתושבת האזור הסובלת בין היתר מסרטן המעי הגס, אך כעבור מספר חודשים ביטלה אותה. הסיבה: רופא מטעם החברה לא הצליח לבדוק את החולה, כי "בעלה הפריע לו", אף שבפועל "התרשם" שהיא כלל אינה סיעודית.
הדבר נעשה, לטענת התובעת, לאחר שרופא מטעם "הראל" נשלח לביתה של האישה על מנת לבודקה. בחוות הדעת ציין הרופא כי האישה מתקשה בהלבשה וברחצה. עוד כתב כי בן זוגה חשש לתת לה לקום ולהתהלך בכוחות עצמה במהלך הבדיקה, ובכך למעשה "הפריע לי להעריך את ביצועיה". הרופא הוסיף כי "למרות זאת להערכתי, וממה שראיתי והתרשמתי, היא יכולה לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה בכוחות עצמה".
עורך הדין רפאל אלמוג, המייצג את האישה, מסביר: "בשל קביעה שערורייתית זו, תשלום הגמלה הופסק - שמונה חודשים לאחר שהאישה הוכרה כסיעודית". לדבריו, בהיעדר עזרה מצד בן זוגה, האישה לא היתה מצליחה לבצע את הפעולה שנתבקשה לבצע.
עורך הדין טוען בנוסף, כי "התובעת היא חולה סיעודית במצב קשה הזקוקה לעזרה ולהשגחה בביצוע של פעולות יומיומיות כגון מעברים בין קימה וישיבה, הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות ושליטה על הסוגרים. למעשה בן זוגה נאלץ לעזור לה להתרומם, אחרת האישה לא הייתה מצליחה לעבור מהמיטה לכיסא". לטענתו, הרופא מטעם חברת "הראל" קבע בחוות דעתו שהאישה מתהלכת עם הליכון ובהשגחה, דבר כשלעצמו אמור לזכות את האישה בתגמולים.
עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטורעו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור
עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור
(עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור)
בתביעה שהגיש עורך הדין בימים אלה לבית משפט השלום תל אביב הוא טוען כי האישה כבת 54 חלתה בסרטן המעי הגס וכחודשיים לאחר שחלתה הפכה לסיעודית. על פי התביעה, האישה פנתה לחברת הביטוח "הראל" על מנת לקבל את תגמולי הביטוח להם היא זכאית, וזו אישרה לה גמלת סיעוד מלאה למשך 8 חודשים.
לטענת התובעת, בחלוף התקופה החליטה החברה להפסיק את התגמולים, לאחר שרופא מטעמם קבע, כאמור, כי האישה אינה יכולה לבצע בכוחות עצמה רק שתי פעולות מתוך מינימום של שלוש הנדרשות לזכאות לגמלת הסיעוד (הלבשה ורחצה). בהערכה הרפואית, תחת סעיף "מעברים" כתב הרופא מטעם החברה: "למרות בקשותיי והפצרותיי מבעלה לא להפריע, ולתת לה לנסות לעבור ממצב למצב בעצמה, הוא התנגד והתערב וטען שהוא חייב לעזור לה. בעצם הוא הפריע לי להעריך את ביצועיה. למרות זאת להערכתי, וממה שראיתי והתרשמתי, היא יכולה לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה בכוחות עצמה".
"בן זוגה של האישה חשש לתת לה לקום בכוחות עצמה ונאלץ לעזור לה להתרומם", טוען כעת עורך דינה של האישה. "אחרת היא לא הייתה מצליחה לקום. הפסקת הגמלה עומדת בסתירה מוחלטת למצבה הרפואי והתפקודי של האישה. האישה עונה על הגדרת מקרה ביטוח למצב סיעודי כהגדרתה בפוליסה, המזכה אותה בתגמולי ביטוח סיעודיים בשל אי יכולתה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות".
כעת תובעת האישה מבית המשפט לחייב את החברה על סך 169,000 שקלים המהווים את מלוא תגמולי הביטוח החודשיים ששולמו עד כה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית. וכן לשחררה מתשלום דמי הביטוח העתידיים בשל היותה סיעודית. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב יפו.
מחברת "הראל" נמסר בתגובה: "מאחר והוגשה תביעה לבית המשפט, הנושא ייבחן במסגרת ההליך המשפטי המתנהל".